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    Nachname* (Vers.nehmer = VN)
    Vorname*
    Straße u. Hausnr.*
    Postleitzahl*
    Ort*
    E-Mail*
    Telefon / Fax
    Beruf
    Geburtsdatum Versicherungsnehmer*:
    Ausstellungsdatum Führerschein*

    Fahrzeugdaten:


    Hersteller-Nr. (Zulassungsbeschein. zu 2.1)
    Typschlüssel-Nr. (Typschlüssel. zu 2.2)
    Genaue Modellbezeichnung
    Leistung in kw
    KM-Stand
    Zeitwert in € (ca.)*:
    Leasing- bzw. Kreditfinanziertes Fahrzeug?*
    Datum der Erstzulassung
    Datum Zulassung auf VN
    Kennzeichen / Zulassungsbezirk

    von
    bis

    Tarifmerkmale:

    Jährliche Fahrleistung*
    Nutzung des Fahrzeugs*
    Nächtlicher Abstellplatz*
    Tarifgruppe*
    Halter vom Fahrzeug*
    Selbstgenutztes Wohneigentum*
    wenn ja, versichert bei
    Fahrerkreis*
    Geburtsdatum jüngster männl. Fahrer
    Geburtsdatum jüngste weibl. Fahrerin
    Geburtsdatum ältester männl. Fahrer
    Geburtsdatum älteste weibl. Fahrerin
    Kind in häusl. Gemeinschaft*?

    wenn ja, Geburtsdatum jüngstes Kind / ältestes Kind

    Angaben zur Vorversicherung:

    Grund der Anfrage*:
    Derzeitiger Versicherer
    Kündigung durch:
    Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht im lfd. Jahr*
    Vorschäden Haftpflicht im lfd. Jahr*
    Schadenfreiheitsklasse Vollkasko im lfd. Jahr*
    Vorschäden Vollkasko im lfd. Jahr*

    Versicherungsumfang und Zahlweise:

    Versicherungsbeginn
    Zusatzleistungen
    Versicherungsumfang*
    Zahlungsweise
    Zahlungsart*
    Angebotsversand per*
    Datenschutz* Ja, ich habe die Datenschutzerklärung und das Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@accura.de widerrufen. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme mit Ja