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    Nachname* (Vers.nehmer = VN)

    Vorname*

    Straße u. Hausnr.*

    Postleitzahl*

    Ort*

    E-Mail*

    Telefon / Fax

    Beruf

    Geburtsdatum Versicherungsnehmer*:

    Ausstellungsdatum Führerschein*

    Fahrzeugdaten:

    Hersteller-Nr. (Zulassungsbeschein. zu 2.1)

    Typschlüssel-Nr. (Typschlüssel. zu 2.2)

    Genaue Modellbezeichnung

    Leistung in kw

    KM-Stand

    Zeitwert in € (ca.)*:

    €

    Leasing- bzw. Kreditfinanziertes Fahrzeug?*

    Datum der Erstzulassung

    Datum Zulassung auf VN

    Kennzeichen / Zulassungsbezirk

    von
    bis

    Tarifmerkmale:

    Jährliche Fahrleistung*

    Nutzung des Fahrzeugs*

    Nächtlicher Abstellplatz*

    Tarifgruppe*

    Halter vom Fahrzeug*

    Selbstgenutztes Wohneigentum*

    wenn ja, versichert bei

    Fahrerkreis*

    Geburtsdatum jüngster männl. Fahrer

    Geburtsdatum jüngste weibl. Fahrerin

    Geburtsdatum ältester männl. Fahrer

    Geburtsdatum älteste weibl. Fahrerin

    Kind in häusl. Gemeinschaft*?

    wenn ja, Geburtsdatum jüngstes Kind / ältestes Kind

    Angaben zur Vorversicherung:

    Grund der Anfrage*:

    Derzeitiger Versicherer

    Kündigung durch:

    Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht im lfd. Jahr*

    Vorschäden Haftpflicht im lfd. Jahr*

    Schadenfreiheitsklasse Vollkasko im lfd. Jahr*

    Vorschäden Vollkasko im lfd. Jahr*

    Versicherungsumfang und Zahlweise:

    Versicherungsbeginn

    Zusatzleistungen

    Versicherungsumfang*

    Zahlungsweise

    Zahlungsart*

    Angebotsversand per*

    Datenschutz*

    Ja, ich habe die Datenschutzerklärung und das Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@accura.de widerrufen. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme mit Ja