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Nachname* (Vers.nehmer = VN)
Vorname*
Straße u. Hausnr.*
Postleitzahl*
Ort*
E-Mail*
Telefon / Fax
Beruf
Geburtsdatum Versicherungsnehmer*:
Ausstellungsdatum Führerschein*

Fahrzeugdaten:


Hersteller-Nr. (Zulassungsbeschein. zu 2.1)
Typschlüssel-Nr. (Typschlüssel. zu 2.2)
Genaue Modellbezeichnung
Leistung in kw
KM-Stand
Zeitwert in € (ca.)*:
Leasing- bzw. Kreditfinanziertes Fahrzeug?*
Datum der Erstzulassung
Datum Zulassung auf VN
Kennzeichen / Zulassungsbezirk

von
bis

Tarifmerkmale:

Jährliche Fahrleistung*
Nutzung des Fahrzeugs*
Nächtlicher Abstellplatz*
Tarifgruppe*
Halter vom Fahrzeug*
Selbstgenutztes Wohneigentum*
wenn ja, versichert bei
Fahrerkreis*
Geburtsdatum jüngster männl. Fahrer
Geburtsdatum jüngste weibl. Fahrerin
Geburtsdatum ältester männl. Fahrer
Geburtsdatum älteste weibl. Fahrerin
Kind in häusl. Gemeinschaft*?

wenn ja, Geburtsdatum jüngstes Kind / ältestes Kind

Angaben zur Vorversicherung:

Grund der Anfrage*:
Derzeitiger Versicherer
Kündigung durch:
Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht im lfd. Jahr*
Vorschäden Haftpflicht im lfd. Jahr*
Schadenfreiheitsklasse Vollkasko im lfd. Jahr*
Vorschäden Vollkasko im lfd. Jahr*

Versicherungsumfang und Zahlweise:

Versicherungsbeginn
Zusatzleistungen
Versicherungsumfang*
Zahlungsweise
Zahlungsart*
Angebotsversand per*
Datenschutz* Ja, ich habe die Datenschutzerklärung und das Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@accura.de widerrufen. Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme mit Ja